姓名

name

姓 surname 名 first name middle name

___________ ____________ __________

照片

photo

中文 chinese name

性别 □ 男 male

gender □ 女 female

出生日期

date of birth

出生地点

place of birth

国籍：

nationality:

母语：

native language:

护照号码：

passport no.:

入境时间：

date of entry:

护照有效期：

date of passport expiry:

签证有效期：

date of visa expiry:

父亲姓名： father's name:

父亲职业 father's occupation

父亲电话： father's tel.:

母亲姓名： mother's name:

母亲职业 mother's occupation

母亲电话： mother's tel.:

本国地址： home address in your country:

电话 tel:

传真 fax:

e-mail:

最后学历 highest academic degree

□ year 9 □:year 10 □ year 11

年 月 至 年 月

from(y.m) to (y. m)

就读学校名称和所在城市

list previous and current schools and city names

y m-- y m

y m-- y m

y m-- y m

拟选择学习的课程（在选项处打 √ ）

intended program (tick ‘√'for your choice)

汉语培训课程

chinese training

初级 beginning

中级 intermediate

学制课程

regular grade

高中 senior

是否考过 hsk( 在选项处打 √)

have you ever taken hsk?

是 yes □

成绩 level

否 no □

预计在我校学习时间： 年 月至 年 月

intended duration of study in our school from (y) (m) to (y) (m)

在我校学习期间在上海的监护人 / your guardian in shanghai during your study in our school

监护人姓名 name:

联系电话 tel ： 传真 fax

在沪地址 address in shanghai ：

电子邮箱 e-mail 手机 mobile

推荐人或机构（如果有） 电话 tel :

recommended by (if any) 传真 fax

住宿要求 学校安排 arrange by school □

lodging 自己安排 arrange by yourself □

申请人保证： i hereby affirm that ：

•  上述各项中所提供的情况是真实无误的
all the information given in this form is true and correct.

•  在中国学习期间将遵守中国政府的法律和学校的规章制度
i sh all abide by the laws of the government of p.r.c. and the regulations of the school.

申请人签字 applicant's signature:

家长签名 parents' signature:

监护人签名 guardian's signature

日期 date ：

以下内容由校方填写 the form below should be filled out by the school.

学生语言熟练程度（很好 / 好 / 一般 / 初学）（在选项处打 √ ）

student's language proficiency (excellent/good/average/beginner) (tick ‘√')

阅读

reading

会话

speaking

听力

listening

书写

writing

汉语

chinese

e □

g □

a □

b □

e □

g □

a □

b □

e □

g □

a □

b □

e □

g □

a □

b □

英语

english

e □

g □

a □

b □

e □

g □

a □

b □

e □

g □

a □

b □

e □

g □

a □

b □