年级班级

姓名

性别

出生年月

监护人姓名

联系电话

健康状况：

曾患何种疾病：

相  关  内  容

否

是

医院诊断疾病名称

或过敏(药)物、依赖物名称

医生是否有相关建议

是否为特异性体质（如过敏等）

是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、高血压、低血压、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病、哮喘等）

是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）

是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）

是否患晕厥类疾病（如癫痫，不明原因晕厥）

是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁状态、焦虑状态、精神分裂症、癔病等

是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）

是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等

是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等

其他疾病：

监护人要求不能参加何种活动

家长意见：